持ち物

夫婦（パートナー）の姓が異なる患者様へ

当クリニックで治療を希望される方で夫婦（パートナー）の姓が異なる方には、生まれてくるお子さまの権利を守るため、重婚でないことを確認させていただきます。 そのため、下記の書類提出をお願いいたします。

• 1. お二人の戸籍謄本又は戸籍抄本（ともに発行後３ヶ月以内のもの、全部事項証明の記載があるもの、コピー不可）
• 2. ご夫婦ともに外国籍の場合は、住民票（発行後３ヶ月以内のもの、続柄が記載されたもの、コピー不可）

※書類は確認後すぐに返却いたします。
※戸籍抄本／住民票は原本提出が必要です。コピーや住民票の続柄記載が無いものは持参されても無効となります。

事前問診までにご準備いただきたいもの

• 紹介状（婦人科、内科、精神科など他院の通院歴がある方）
• 検査結果
• 夫婦別姓／未入籍の方は、3ヶ月以内に取得した戸籍抄本（もしくは戸籍謄本）
• ご夫婦ともに外国籍の方は、3ヶ月以内に取得した住民票
• 他院にて体外受精治療を行ったことがある場合は、『他院治療歴申告書』を提出ください。
  （事前問診までに準備いただけない場合は、問診／初診ともにお受けできないことがあります）

他院治療歴申告書

初診の来院時にご持参いただきたいもの

• ご夫婦の保険証
• 東京衛生アドベンチスト病院の診察券（お持ちの方のみ）

あればご準備いただきたいもの

• 基礎体温表